Tenho sintomas e ainda não sei o que tenho
Você pode iniciar a investigação pela Atenção Primária à Saúde, normalmente em uma Unidade Básica de Saúde, ou procurar um profissional da rede do seu plano, caso possua saúde suplementar.
Entender os caminhos do cuidado também faz parte do tratamento
Consultas, encaminhamentos, exames, especialistas, medicamentos e autorizações podem fazer a jornada parecer complicada. Entender como o sistema de saúde funciona ajuda você a tomar decisões mais informadas e buscar o cuidado de que precisa.
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PRIMEIRO, ENTENDA O SISTEMA
SUS e saúde suplementar são caminhos diferentes que podem fazer parte da mesma jornada.
SUS
O Sistema Único de Saúde é o sistema público de saúde brasileiro. É universal e oferece ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, assistência farmacêutica e outros serviços de saúde.
Saúde suplementar
(Convênios Médicos)
É formada pelos planos privados de assistência à saúde e pelos serviços oferecidos aos seus beneficiários. Esse setor é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Uma pessoa pode utilizar diferentes pontos do sistema ao longo da vida e, em determinadas situações, combinar cuidado realizado na rede privada com serviços oferecidos pelo SUS, observadas as regras aplicáveis a cada serviço.
Ter plano de saúde não retira o direito de utilizar o SUS.
Beneficiários de planos de saúde continuam sendo cidadãos com direito de acesso ao Sistema Único de Saúde.
POR ONDE COMEÇAR
O primeiro passo depende da sua situação:
Entendendo o SUS
Entender como os diferentes serviços se conectam ajuda a tornar a jornada mais clara. Ao longo do cuidado, o paciente pode passar por diferentes pontos da rede, com funções complementares na investigação, no tratamento e no acompanhamento da saúde.
Encaminhamento não significa diagnóstico confirmado.
Ele significa que existe uma necessidade clínica que merece avaliação especializada.
E QUANDO EU TENHO PLANO DE SAÚDE?
Na saúde suplementar, a organização do cuidado segue regras próprias e pode variar conforme a cobertura contratada. Conhecer a rede disponível, os serviços oferecidos e as etapas de autorização ajuda o paciente a utilizar o plano com mais clareza e segurança.
Cobertura não depende apenas do nome do procedimento.
É importante considerar o tipo de plano contratado, sua segmentação assistencial, as regras de cobertura e, quando aplicável, as Diretrizes de Utilização do Rol da ANS.
EXISTEM PRAZOS PARA O PLANO ME ATENDER?
Sim.
Após cumpridas as carências aplicáveis, a ANS estabelece prazos máximos para diferentes tipos de atendimento.
Esses prazos se referem à garantia de atendimento por profissional ou estabelecimento disponível na rede e não necessariamente ao médico específico escolhido pelo beneficiário.
Não conseguiu atendimento?
Entre em contato com a operadora, solicite uma alternativa e anote o número do protocolo.
Esse protocolo pode ser importante caso seja necessário procurar a ANS posteriormente.
O CUIDADO PODE PASSAR PELOS DOIS SISTEMAS
SUS e plano de saúde não precisam ser vistos como jornadas isoladas.
Uma pessoa pode consultar um médico pelo plano e utilizar determinados serviços do SUS.
Também pode realizar acompanhamento pelo SUS e utilizar serviços privados em outros momentos.
Exemplo prático:
Consulta pelo plano + medicamento pelo SUS
Em determinadas situações, o médico da rede privada pode prescrever um medicamento disponibilizado pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
Os documentos provenientes de serviços privados podem ser aceitos para solicitação ou renovação de medicamentos do CEAF quando atenderem aos critérios definidos no PCDT e às regras pactuadas em cada unidade federativa.
Sua jornada não precisa caber em uma única porta de entrada.
O mais importante é compreender os critérios de cada serviço e manter suas informações de saúde organizadas.
ACESSO A MEDICAMENTOS PELO SUS
Alguns tratamentos seguem protocolos específicos de acesso.
Uma das formas de acesso é o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, o CEAF.
Ele é uma estratégia do SUS para disponibilização de medicamentos cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
1. Prescrição
O profissional prescreve o tratamento indicado.
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2. Documentação
Dependendo do medicamento, podem ser necessários:
• receita.
• Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, o LME.
• exames.
• relatório médico.
• documentos previstos no PCDT.
• Cartão Nacional de Saúde.
• documento de identificação.
• comprovante de residência.
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3. Solicitação
A documentação é apresentada no local ou sistema definido pela Secretaria Estadual de Saúde.
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4. Avaliação
A solicitação é analisada conforme os critérios estabelecidos no protocolo correspondente.
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5. Autorização e dispensação.
Quando aprovada, ocorre a dispensação do medicamento no serviço definido pela gestão local.
Ter uma receita não significa automaticamente preencher todos os critérios para dispensação.
Cada tratamento pode possuir critérios clínicos e documentais específicos.
E OS MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE?
As regras são diferentes das do SUS.
Na saúde suplementar, a cobertura depende do tipo de assistência contratada, da legislação aplicável, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, quando existentes, de critérios específicos de utilização.
Isso significa que não se deve presumir que todo medicamento prescrito será fornecido diretamente pelo plano.
O local de administração, a forma de uso, a indicação clínica e outras características podem interferir na análise de cobertura.
O QUE É UM PCDT?
Uma sigla que o paciente precisa conhecer.
PCDT significa Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.
Esses documentos estabelecem critérios relacionados ao diagnóstico, tratamento, medicamentos, acompanhamento e monitoramento das condições contempladas no SUS.
Eles são construídos a partir de evidências científicas e orientam a assistência oferecida pelo sistema público.
Saiba mais
ConsulteAquiSeuPCDT
A Conitec possui ferramenta que permite pesquisar medicamentos por CID e PCDT, mas a própria Comissão alerta que a consulta não substitui a leitura completa do protocolo, porque idade, tratamentos anteriores, estágio da doença e outros critérios também podem interferir na indicação.
RECEBEU UMA NEGATIVA?
Não fique apenas com uma resposta verbal.
Quando uma consulta, exame, procedimento ou tratamento não for autorizado, procure entender:
• qual foi o motivo.
• qual regra foi utilizada.
• se existem documentos adicionais necessários.
• qual é o canal para contestação.
• qual protocolo foi gerado.
Guarde a documentação relacionada à solicitação e à resposta recebida.
QUANDO ALGO NÃO FUNCIONA NO SUS.
Antes de desistir, registre o caminho percorrido.
Se houver dificuldade relacionada ao acesso a um serviço, procure inicialmente orientação na própria unidade ou na gestão responsável.
Quando necessário, o cidadão também pode utilizar canais de ouvidoria.
1. Procure o serviço responsável.
Peça orientação sobre a situação e os próximos passos.
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2. Registre informações.
Guarde datas, documentos e protocolos.
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3. Procure a Ouvidoria do SUS.
A OuvSUS recebe solicitações, reclamações, denúncias, sugestões, elogios e pedidos de informação.
OuvSUS: 136.
Registrar uma manifestação não é “criar problema”.
É uma forma legítima de participação do cidadão e também pode contribuir para identificar falhas e melhorar os serviços.
QUANDO O PROBLEMA É COM O PLANO DE SAÚDE.
Existe um caminho antes de chegar à ANS.
Se houver dificuldade para acessar uma consulta, exame, procedimento ou tratamento pelo plano de saúde, o primeiro passo é buscar uma resposta diretamente com a operadora.
Registrar protocolos, guardar documentos e solicitar justificativas ajuda a organizar a situação e pode ser importante caso seja necessário recorrer aos canais da ANS.
1. Entre em contato com a operadora.
Explique a situação e peça uma solução.
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2. Anote o protocolo.
Guarde número, data, documentos e respostas recebidas.
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3. Se o problema continuar, procure a ANS.
A Agência possui canais para dúvidas e reclamações relacionadas aos planos de saúde.
Quando uma reclamação é registrada, pode ser iniciada a Notificação de Intermediação Preliminar, NIP, mecanismo utilizado pela ANS para intermediar conflitos entre beneficiários e operadoras.
Disque ANS: 0800 701 9656.
Informação registrada protege sua jornada.
Documentos e protocolos tornam mais claro o que foi solicitado, quando foi solicitado e qual resposta foi fornecida.
USE AS FERRAMENTAS DIGITAIS DISPONÍVEIS
Meu SUS Digital.
O Meu SUS Digital pode reunir diferentes informações da trajetória do usuário no SUS, incluindo registros de atendimentos, consultas e procedimentos agendados, medicamentos, resultados de exames quando disponibilizados na rede integrada, carteira de vacinação e o número do Cartão Nacional de Saúde (atual CPF).
Acessar Meu SUS Digital
Nem todas as informações produzidas por todos os serviços de saúde estarão necessariamente disponíveis na plataforma.
FONTES OFICIAIS E FERRAMENTAS ÚTEIS
Ministério da Saúde.
Informações sobre SUS, assistência farmacêutica, programas e serviço.
Meu SUS Digital.
Informações e registros relacionados à jornada do usuário no SUS.
Conitec.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, avaliações de tecnologias e consultas públicas.
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Informações sobre planos de saúde, cobertura, prazos de atendimento e reclamações.
OuvSUS.
Canal de manifestações e orientações relacionadas ao Sistema Único de Saúde.
Nota institucional.
Os fluxos assistenciais e administrativos podem variar entre estados, municípios, serviços e operadoras. Critérios, protocolos e normas também podem ser atualizados. Sempre consulte as fontes oficiais e o serviço responsável pelo seu atendimento.